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demande de devis d'assurance professionnel
"
Demande de devis
utilisable pour des établissements construits en durs à plus de 90% et couverts en dur à plus de 90%
Représentant
Nom
Prénom

Activité
Date naissance statut socialSalarié
TNS
Raison sociale
holding-maison mère-groupe
détail
donnez ici des détails à propos de votre activité, et des activités annexes.
Date de création


Adresse
suite
Code postal
ville





Pour les murs
Etes vous :
Pour le fonds
Etes vous :

les murs sont ils construits et couverts à plus de 50% de matériaux durs

oui, Non

matériaux des murs
matériaux du toit

Le local est il dans un immeuble de grande hauteur (+de 28 m)? oui, Non
Le local est il dans un batiment ou groupe de batiment en communication dont la superficie excède 20 000 m²? oui, Non
Le local est il dans un immeuble classé? oui, Non
Le local est il dans un entrepot avec dépot rémunéré oui, Non
Le local est il en ville? oui, Non
Le local est il situé dans une zone industrielle/artisanale oui, Non
Le local est il dans un centre commercial? oui, Non
Adresse du risque si différent
Code postal du risque
Ville du risque


surface des bâtiments
(Surface totale développée de tous les niveaux y compris réserves et stockage)
Dont
Surface des Combles, sous sol, greniers non aménagés
Surface privées
Surface des dépendances à autre adresse
adresse :
Le local est il équipé d'extincteur oui, Non
le local est il équipé d'autre protection (RIA, sprinkler, détection incendie, gardiennage)
si oui lesquellles, préciser si contrat de maintenance
oui, Non
Distance du centre de secours le plus proche
L'électricité est elle vérifiée (par contrat de vérif) oui, Non
Présence de matériaux et/ou liquide inflammables
si oui nature et quantité
oui, Non
Le local fait il l'objet d'un balayage quotidien oui, Non
Mode de chauffage
Surface des terasses dont
Surfaces permanentes non aménagées
Surfaces permanentes aménagées
dont surfaces d'été
site internet Le risque est il en étage Oui, Non
Siret
Code APE

Régistre commerce
Régistre des métiers



CA ou Honoraires
réalisé ou prévisionnel en cas de création
CA ou Honoraires
année -1

CA ou Honoraires
année -2

Soumis ou non à la TVA oui
non
Valeur totale, mobilier, matériel, marchandises

Valeur à garantir en Dégats des eaux


Tel Bris de glace Euros à garantir
- longueur de la vitrine
Email
Fax
mobile


Bris de machine
dont matériel informatique
et dommages électriques(si garantie souhaitée)

marchandises en frigo
(si garantie souhaitée)
NB Personnes participant à l'exploitation Drapeau en saillie de façade
Bandeau de façade
valeur : Sce :
valeur : Sce :
Vol, vandalisme 50 % du contenu total
25
10
soit
- Quelle est l'activité exercée dans les locaux voisins qui vous touchent.gauche/droitesi non, distance du plus proche
- Etes vousactuellement assuré? oui
non
Si oui Stéprime annuelle :
- Qui a résilié? (le cas échéant) la Cie
l'assuré
- Cause de la résiliationA quelle date
- Avez vous fait l'objet d'une procédure de liquidation ou redressement judiciaire durant les 24 derniers mois. Oui
Non
- Avez vous subi, au cours des 24 derniers mois, plus de 2 sinistres mettant en jeu la même garantie. Oui
Non
Bilan de protection vol
Partie vitrée de la facade (ou celle la moins protégée) y compris la porte d'accès principale

s'il existe une protection elle est à exterieur
à l'interieur
Portes secondaires et/ou portes principales en l'absence de vitrine
Fenetres - portes fenetres - impostes - autres petites ouvertures
Alarme
Garanties demandées
FORMULE SIMPLE
1 – Incendie – Explosion – Fumées, 2 –Dommages Electriques et Electroniques, 3 – Tempête - Grêle – Neige - Trombes, 4 – Choc – Chute – Ondes de choc, 5 – Sabotage – Vandalisme – Terrorisme, 6 – Perte d'exploitation, 7 – Catastrophes Naturelles, Responsabilité Civile Professionnelle
oui
FORMULE CONFORT FORMULE SIMPLE + 8 – Dégâts des eaux – Gel - Ruissellement, 10 – Bris de glace, 11 – Vol - Tentatives de vol, 12 – Agressionoui
FORMULE LUXE FORMULE CONFORT + 9 – Effondrement, 13 – Bris de machine, 14 Perte d’exploitation après Bris de machine, 15 – Perte de produit dans l’établissement, 16 – Biens hors de l’établissement, en cours de transport – 18 – Aménagements paysagers, 19 – Autres événementsoui
RAPPEL DE PIECES INDISPENSABLES AU DOSSIER POUR L’ETUDE DE VOTRE DEMANDE
 Vérification des installations électriques (rapport), Abonnement extincteur  Dossier Photos
 Dernier rapport de la commission de Sécurité , Extrait K-bis de moins de 3 mois  Dépliant
 Copie du Document Unique de Sécurité , Dernier Bilan , Publicités
 Copie du registre de Sécurité
Le preneur déclare que les informations figurant ci-dessus et dans les pages qui précèdent du présent questionnaire et qui serviront de base au contrat, sont conformes à la vérité ; dans le cas où elles ne sont pas écrites de sa main, il affirme les avoir vérifiées dans leur totalité et les approuver sans restriction. Il autorise ProFinAssur à les reproduire ou les recopier sur tous documents émis par les Compagnies d'Assurances. Il reconnaît avoir été informé que toute réticence ou inexactitude dans ses déclarations serait susceptible d'affecter la validité ou l'effet du contrat et entraînerait, selon le cas, l'application des sanctions


 
La vie du site »
Posted by mromefort on 16/7/2004 19:20:16 (2654 reads )
Depuis 2003 Assurance commerce proposait des solutions simples et complètes .
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- Questionnaire préalable Hiscox complété par l'assuré,
- Curriculum Vitae des dirigeants pour les entreprises en création ou de moins de 3 ans d'ancienneté.
- Contrat type et / ou contrat principal
- Plaquette de la Société



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