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demande de devis d'assurance professionnel

Demande de devis
utilisable pour des établissements construits en durs à plus de 90% et couverts en dur à plus de 90%

Représentant
Nom
Prénom

Activité

Date naissance

statut social

Salarié
TNS

Raison sociale
holding-maison mère-groupe

détail
donnez ici des détails à propos de votre activité, et des activités annexes.

Date de création

Adresse
suite
Code postal
ville

Pour les murs

Etes vous :

Pour le fonds

Etes vous :

les murs sont ils construits et couverts à plus de 50% de matériaux durs	oui, Non
matériaux des murs matériaux du toit
Le local est il dans un immeuble de grande hauteur (+de 28 m)?	oui, Non
Le local est il dans un batiment ou groupe de batiment en communication dont la superficie excède 20 000 m²?	oui, Non
Le local est il dans un immeuble classé?	oui, Non
Le local est il dans un entrepot avec dépot rémunéré	oui, Non
Le local est il en ville?	oui, Non
Le local est il situé dans une zone industrielle/artisanale	oui, Non
Le local est il dans un centre commercial?	oui, Non

Adresse du risque si différent
Code postal du risque
Ville du risque

surface des bâtiments
(Surface totale développée de tous les niveaux y compris réserves et stockage)

Dont
Surface des Combles, sous sol, greniers non aménagés
Surface privées
Surface des dépendances à autre adresse
adresse :

Le local est il équipé d'extincteur	oui, Non
le local est il équipé d'autre protection (RIA, sprinkler, détection incendie, gardiennage) si oui lesquellles, préciser si contrat de maintenance	oui, Non
Distance du centre de secours le plus proche
L'électricité est elle vérifiée (par contrat de vérif)	oui, Non
Présence de matériaux et/ou liquide inflammables si oui nature et quantité	oui, Non
Le local fait il l'objet d'un balayage quotidien	oui, Non
Mode de chauffage

Surface des terasses

dont
Surfaces permanentes non aménagées
Surfaces permanentes aménagées
dont surfaces d'été

site internet

Le risque est il en étage

Oui, Non

Siret
Code APE

Régistre commerce
Régistre des métiers

CA ou Honoraires
réalisé ou prévisionnel en cas de création

CA ou Honoraires
année -1

CA ou Honoraires
année -2

Soumis ou non à la TVA

oui
non

Valeur totale, mobilier, matériel, marchandises

Valeur à garantir en Dégats des eaux

Tel

Bris de glace

Euros à garantir
- longueur de la vitrine

Email
Fax
mobile

Bris de machine
dont matériel informatique
et dommages électriques(si garantie souhaitée)

marchandises en frigo
(si garantie souhaitée)

NB Personnes participant à l'exploitation

Drapeau en saillie de façade
Bandeau de façade

valeur : Sce :
valeur : Sce :

Vol, vandalisme

50 % du contenu total
25
10
soit

- Quelle est l'activité exercée dans les locaux voisins qui vous touchent.gauche/droite	si non, distance du plus proche
- Etes vousactuellement assuré?	oui non	Si oui Sté	prime annuelle :
- Qui a résilié? (le cas échéant)	la Cie l'assuré
- Cause de la résiliation		A quelle date
- Avez vous fait l'objet d'une procédure de liquidation ou redressement judiciaire durant les 24 derniers mois.	Oui Non	- Avez vous subi, au cours des 24 derniers mois, plus de 2 sinistres mettant en jeu la même garantie.	Oui Non

Bilan de protection vol

Partie vitrée de la facade (ou celle la moins protégée) y compris la porte d'accès principale

s'il existe une protection elle est à exterieur
à l'interieur

Portes secondaires et/ou portes principales en l'absence de vitrine

Fenetres - portes fenetres - impostes - autres petites ouvertures

Alarme

Garanties demandées

FORMULE SIMPLE 1 – Incendie – Explosion – Fumées, 2 –Dommages Electriques et Electroniques, 3 – Tempête - Grêle – Neige - Trombes, 4 – Choc – Chute – Ondes de choc, 5 – Sabotage – Vandalisme – Terrorisme, 6 – Perte d'exploitation, 7 – Catastrophes Naturelles, Responsabilité Civile Professionnelle	oui
FORMULE CONFORT FORMULE SIMPLE + 8 – Dégâts des eaux – Gel - Ruissellement, 10 – Bris de glace, 11 – Vol - Tentatives de vol, 12 – Agression	oui
FORMULE LUXE FORMULE CONFORT + 9 – Effondrement, 13 – Bris de machine, 14 Perte d’exploitation après Bris de machine, 15 – Perte de produit dans l’établissement, 16 – Biens hors de l’établissement, en cours de transport – 18 – Aménagements paysagers, 19 – Autres événements	oui

RAPPEL DE PIECES INDISPENSABLES AU DOSSIER POUR L’ETUDE DE VOTRE DEMANDE
Vérification des installations électriques (rapport), Abonnement extincteur Dossier Photos
Dernier rapport de la commission de Sécurité , Extrait K-bis de moins de 3 mois Dépliant
Copie du Document Unique de Sécurité , Dernier Bilan , Publicités
Copie du registre de Sécurité
Le preneur déclare que les informations figurant ci-dessus et dans les pages qui précèdent du présent questionnaire et qui serviront de base au contrat, sont conformes à la vérité ; dans le cas où elles ne sont pas écrites de sa main, il affirme les avoir vérifiées dans leur totalité et les approuver sans restriction. Il autorise ProFinAssur à les reproduire ou les recopier sur tous documents émis par les Compagnies d'Assurances. Il reconnaît avoir été informé que toute réticence ou inexactitude dans ses déclarations serait susceptible d'affecter la validité ou l'effet du contrat et entraînerait, selon le cas, l'application des sanctions

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Envoy?par mromefort. le 16/7/2004 19:20:16 (lectures 2471) Depuis 2003 Assurance commerce proposait des solutions simples et complètes . Trop peut être car les résultats ne permettent pas de poursuivre l'offre. Assurance Commerce offre maintenant du 'Sur mesure' Remplissez votre demande. Selon le cas il vous sera demandé des informations complémentaires. Vous recevrez une étude personnalisée.
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- Questionnaire préalable Hiscox complété par l'assuré,
- Curriculum Vitae des dirigeants pour les entreprises en création ou de moins de 3 ans d'ancienneté.
- Contrat type et / ou contrat principal
- Plaquette de la Société

Accès au
Questionnaire spécifique préalable d'assurance,
Remplir, Dater, Signer et renvoyer pour étude acompagné des autres documents.

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